ВИПИСКА З АКТУ ПРО ОДРУЖЕННЯ переклад з польської

Герб Польщі

Річ Посполита Польща

 

Воєводство _________________________________________________________________

Відділ запису актів громадського стану в _________________________________________

 

ВИПИСКА З АКТУ ПРО ОДРУЖЕННЯ

 

І. Дані про осіб, котрі одружуються:

 

Чоловік

Жінка

1. Прізвище

– ————————–

– ————————-

2. Ім’я (імена)

– ——————

– —————–

3. Родинне прізвище

– ————————–

– ————————-

4. Дата народження

– 1961 р. ————

– 1961 р. ———

5. Місце народження

– —————————

– —————————

 

ІІ. Дані про дату і місце реєстрації шлюбу:

  1. Дата  / року ————————————————————————————————————————————————————————————
  2. Місце  ————————————————————————————————————————-

 

ІІІ. Дані про батьків:

 

А. Батько
1. Ім’я (імена)

– ————————–

– ————————-

2. Родинне прізвище

– ————————-

– ——- —————–

Б. Мати
1. Ім’я (імена)

– ————- ———–

– —————— ———

2. Родинне прізвище

—————————-

–  ———————-

 

IV. Прізвище, котре буде використовуватися після одруження:

1. Чоловіка             ————————————————————————————————————————

2.  Жінки                ————————————————————————————————————————

3.  Дітей                 ————————————————————————————————————————

 

V. Примітки про зупинення, анулювання шлюбу або розлучення:

Окружний суд  в Гданську вироком від дня ———————————————————————–

—- р. згідно акту ІІ С 3142/01 ————————————————————————-

виніс постанову про розлучення ————————————————————————————-

 

Оплата скарбову                                                                                              Засвідчується відповідність даної виписки

взято і оприходувано                                                                                      змісту акту про одруження №  ___________

в розмірі ___15_зл.                                                          ______________, дата    2004 р____________________

 

Гербова печатка                                Керівник

Відділу записів актів                          Відділу записів актів громадського стану

громадського стану                            /підпис,печатка/

в Косаковє                                          мгр. —