ВИПИСКА З АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ переклад з польської

Герб Польщі

Річ Посполита Польща

 

Воєводство _________________________________________________________________

Відділ запису актів громадського стану в _________________________________________

 

 

ВИПИСКА З АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ

 

 

  1. Прізвище        ——————————————————————————————-
  2. Ім’я (імена)        ——————————————————————————–
  3. Дата народження       ———————————————————-

—————————————————————————

року  —————————————————————————————————

4.   Місце народження    ———————————————————————————–

5.   Родинне прізвище та ім’я (імена)  ———————————————————

(батька)

6.   Родинне прізвище та ім’я (імена)  ——————————————————-

(матері)

 

 

 

Звільнено від оплати скарбової                                     Засвідчується відповідність даної виписки

згідно ст. 2 уставу від 09.09.2000                                    змісту акту про народження №  __________________

про оплату скарбову (ст. U.86                                       Гдиня______________,  дата    р____________________

поз. 960 з пізн. Змінами)

 

Гербова печатка                                За дор. керівника

Відділу записів актів                          Відділу записів актів громадського стану

громадського стану                            /підпис,печатка/

в Гдині                                                 Гражина —

подінспектор